安寧緩和醫療 (Hospice palliative care)

滿是皺紋的的容顏與枯枝般的手臂，我看到時間的力量。在維持生命儀器與抽痰機緩慢而穩定的運作下，伴隨著病患間歇地呼嚕呼嚕聲中，我第一次如此深刻的感受到死亡的溫度，第一次察覺原來生死的距離，沒有想像中來的遙遠，僅在一呼與一吸之間而已。死神是如此近距離的直視著芸芸眾生，而被窺伺者如我，卻渾然未覺。

織田信長在「敦盛」中最常唱和的一節：「人間五十載，與天地長久比，如夢似幻，享生於世之人，焉有長生不滅者？」上天對於人的公平在於兩件事情：第一件事情，每個人每天只有24小時；第二件事情，無論貧富，無論功勳貢獻，死亡是必然到來。

安泰ING的死神廣告，是一個相當成功的行銷案例。提醒大家，生命的無常與保險的可貴。而人生，誠如李白於「春夜宴桃李園序」所言，是天地之逆旅，百代之過客。它是一張單程票，只要出發，就一定會有終點。而這個終點，卻不在每個人的計畫範圍之內，往往出乎自己的預料。如何在抵達終點的那一刻，有尊嚴的走下車，回首向其他乘客揮揮手，說聲祝福，這是一門學問，是每個人都必須要面對的課題。

電影中「老爸的單程車票」，講述一個罹患癌症的父親，如何一步一步的在家人、朋友與情婦的陪同下，安排好後事，選擇安樂死。看似歡樂的電影內容，事實上卻是眾人選擇面對死亡的態度：灑脫、詼諧、卻又眷戀人世間的美好。

在台灣一度熱銷的「星期二的最後十四堂課」，也是討論相關的議題。而我曾經寫過一篇相關內容的文章「理想的葬禮」，其實只能算是一篇戲謔之作。真正觸及核心的部分，卻沒有提到。

隨著醫療技術的發達，人類可以被治癒的疾病變多了。鼠疫、天花與流行性感冒，這些當年稱為不治之症的世紀黑死病，在醫學進步的今日，早以不再是不治之症。人類的壽命變長，同樣的也使得人類「苟延殘喘」的機率增加。這樣到底是好事還是壞事？到底是在滿足在世親人的孝心與不捨，還是在折磨病人，浪費醫療資源？而這樣的人，還可以被稱為人，而保有最基本的「人性尊嚴」嗎？「人性尊嚴」的意義，除了有尊嚴的作為一個人，有尊嚴的活著，像一個人一樣地被看待。是否也包括有尊嚴地面對死亡、走向生命的終點呢？安詳的死亡是否會成為醫療技術發達之後，一個遙不可及的夢想呢？

「安樂死」這樣的議題，涉及到人對於自己的生命是否有處分權，可不可以自己決定何時終結自己的生命。生命的結束，在醫學技術上可行，但是卻無法通過法學、神學、倫理學與道德的檢驗。在多方的論戰下，此一問題迄今仍然沒有任何的共識。

人生裡面有兩件重要的事情不能重來，那就是「出生」與「死亡」。而台灣人卻很忌諱提到死這個字，但是這又是每一個人都必須面對的問題。如何面對死亡、如何有尊嚴的走完人生的最後一小段路，從來沒有人教我們。

大家都會列一張人生的清單，告訴自己要利用生命中的有限時間，達成多少目標，實現多少願望。可是，卻沒有人教我們該如何面對死亡這件事情，如何為死亡這件大事預作準備，並寫下一份與死亡有關的備忘錄。

要不要選擇不接受任何急救？該如何顧及親人的感受？如何有尊嚴的告別人世？該如何建設自己的心理，坦然的面對死亡？

本文在此必需提供一個比較少人知道的概念---「安寧緩和醫療」。台灣已於民國89年06月07日公布施行「安寧緩和醫療條例」（以下稱「本條例」）。依據本條例之立法目的以言，主要係在為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益（第一條）。其中最重要的精神，在於「承認死亡為醫療過程的一部份」。與其讓病患在醫療的過程中遭受痛苦的折磨致死，不如順應疾病之自然過程，將治療的目標由疾病治癒轉向症狀控制。使病患能夠沒有痛苦的走向死亡。

而「安寧緩和醫療」，依照本條例第三條第一款的定義，係指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。因此，安寧療護服務目的是為末期病患及家屬提供專業服務，輔導其接受臨終事實，經由完整的身、心、靈之關懷與醫療，減輕或消除末期病患的身體疼痛、不適應症或心理壓力，對病患及家屬提供心靈扶持，陪伴病患安詳走完人生最後一程，並讓家屬敢於面對病患死亡，達到生死兩相安的境界。至於「末期病患」，則是指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。 （第三條第二款）

另外，依據世界衛生組織（WHO）之規範，「緩和醫療照顧」，係為提供積極性的全方位照顧，給與罹患於治癒性療法已無反應的病人。詳言之，緩和醫療照顧是...肯定生命，視死亡為一種正常的過程...，其目的既非提早，亦非延後死亡...而係在緩解疼痛及其他窘迫症狀...並提供支持系統，以幫助病患在往生之前可以盡可能過的有活力……，也提供支持系統，幫助病患家屬克服病患生病期間及本身之失落時所遭遇的壓力。

由於安寧緩和醫療的內容可能涉及「不純正不作為殺人罪」的問題。因此，本條例既然無法在實質面詳加規範，而僅得於程序面加以嚴格控制（本條例第四條），並透過專業醫療人員把關（本條例第七條），避免發生見死不救或子女爭產棄父母於不顧的法律上與道德上爭議。透過本條例，以作為阻卻違法的正當化事由。

而為方便一般人能夠簡單地瞭解並同時強化程序面的控制，確定當事者之真實意願，以杜絕安寧緩和醫療於後續可能引發的法律上紛爭。因此，衛生署制訂有六種定型化「安寧緩和醫療意願書」。關於定型化「安寧緩和醫療意願書」之種類，包括：「預立選擇安寧緩和醫療意願書」、「選擇安寧緩和醫療意願書」、「預立不施行心肺復甦術意願書」、「不施行心肺復甦術意願書」、「不施行心肺復甦術同意書」及「預立醫療委任代理人委任書」六種格式。

當事人可以依據個人本身的狀況與意願，選擇適合的意願書。以下將上開六種意願書，區分為「預立性質」與「非預立性質」者，加以分析：

預立性質的意願書，包括：「『預立』選擇安寧緩和醫療意願書」、「『預立』不施行心肺復甦術意願書」與「『預立』醫療委任代理人委任書」三種。前者，係指當事人意願於事前接受完整的安寧療護服務；其次，係指當事人僅願意於事前選擇接受臨終前放棄心肺復甦術之急救；後者，則係指當事人目前無確定之決定，而指定特定之第三人作為醫療措施之代理人，代理本人決定，於本人無法表達意願時，同意由其委任之代理人代為簽署並決定安寧緩和醫療之類型。如當事人預立上開意願書，則得一併選擇於健保IC卡內加註當事人所選擇的安寧緩和醫療類型，方便事故發生後，醫療人員可以迅速地確定並進行符合當事人意願的醫療措施。

至於非預立性質之意願書，包括：「選擇安寧緩和醫療意願書」、「不施行心肺復甦術同意書」、「不施行心肺復甦術意願書」三種。前者，係指已罹患疾病的末期病患，得本於自己的意願選擇全部或一部之安寧療護，作為醫療方式及臨終處置之內容；其次，係當病患罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免時，得由該病患之最近親屬代理其同意；後者，由本人自行決定不接受心肺復甦術此一醫療行為。

準此，「不施行心肺復甦術『同意』書」與「不施行心肺復甦術『意願』書」二者最大的區別，即在於安寧緩和醫療之意思決定權人的不同。前者 之意思決定權人係本人，而後者之意思決定權人則係本人之最近親屬。二者意思決定之主體不同，前者僅能同意，後者方可依其意願自行決定。雖然二者僅有二字之差，但差別極大。

台大醫院雲林分院外科部主任黃勝堅認為，簽署安寧緩和醫療意願書後，並不代表醫院方面不會全力急救，而是在面臨醫療極限時，院方會讓病人保留尊嚴，安詳離開，不但讓病人善終、家屬無憾，也能節約醫療資源，將病房讓與其他有需要之病人，以達成「四贏」的局面。

或許，現在每個人該靜心的坐在桌前，攤開一張白紙，仔細思考自己的身後事，並為自己的的死亡留下一份提醒自己與家人的備忘錄。讓自己能夠為人生負責，也讓家人能對自己的醫療處置與身後事，均能有所依歸。

本文獻給許李金枝女士（1924 A.D.～2008 A.D.）雖然，她默默一生於世，完全不會使用電腦或是網路。但是，作為她家人，總想幫她在這個世上留下些什麼。或許只是一個Google的搜尋索引罷了！不過，我想只有生者在乎吧！她應該已經微笑地放下一切俗名。

延伸閱讀1：神秘點影院 老爸的單程車票[LES INVASIONS BARBARES]（2008.08.18）

延伸閱讀2：醫療碎碎唸 安寧緩和醫療民眾自由選擇臨終醫療權力（2008.08.18）

延伸閱讀3：陳如意醫師 安寧療護與緩和醫療簡介（2008.08.18）

延伸閱讀4：法務部全國法規資料庫 安寧緩和醫療條例 （2008.08.18）

延伸閱讀5：安寧緩和醫療意願書 6格式供選擇（2008.08.18）編按：這個部分是關於安寧緩和醫療意願書六種方式的內容說明。

延伸閱讀6：中央健保局 健保醫字第0950060432號函主旨中提及：「有關外界反映大部分特約醫事機構仍未瞭解IC 卡器官捐贈或安寧緩和醫療註記代碼等相關事宜乙案，請再次轉知轄區醫事服務機構配合辦理，詳如說明，請 查照。」（2008.08.19）

圖片來源：It設計之家 夕陽如面壁紙（2008.08.19）